Aanvraag reizigersadvisering

Bij huisartsenpraktijk Broekpolder kunt u terecht met vragen over buitenlandse reizen en eventueel benodigde vaccinaties. Omdat de praktijk geregistreerd is, wordt het advies (deels) vergoed door de zorgverzekeraar. Deskundig advies is extra van belang als u zwanger bent, als u gezondheidsproblemen heeft, als u langer dan 3 maanden wilt gaan reizen of als u op reis bijzondere risico's loopt door activiteiten of beroep.

De kosten voor de consulten reizigersadvisering, medicatie en vaccins vindt u hier.

Voor gericht advies kunt u het reizigersadvies intake-formulier invullen en versturen. Wij nemen dan contact met u op. Naar aanleiding van dit contact maken wij een afspraak op het spreekuur voor persoonlijk reisadvies en de vaccinaties. U dient voorafgaand aan de afspraak op het spreekuur bij de apotheek de vaccins op te halen en te betalen. Vaccinaties worden bijgeschreven in uw gele vaccinatieboekje. Indien u deze nog niet heeft wordt deze voor u gemaakt. U ontvangt een factuur voor het consult. Deze kunt u na betaling doorsturen naar uw verzekering.

Neem direct na het boeken van uw reis contact met ons op en voorkom zo dat u onbeschermd op reis gaat. Ga je stage lopen of werken in het buitenland of gewoon langere tijd een reis maken? Kom dan minimaal 6 maanden voor vertrek bij ons langs op het spreekuur van dr. Beunder.

Intakeformulier Reizigersadvisering

Achternaam *

Voorletters

Adres *

Email *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon prive

Telefoon werk

Geboortedatum

Geboorteland

Reden van de reis

VakantieZakelijkFamilie bezoekWerk / Stage

Verblijfsomstandigheden

Hotel / ApartementFamilie / kennissenCampingSchipAndere lokale bevolkingOverige

Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen? (U kunt meerdere antwoorden aankruisen!)

Rustige vakantieganger

Ja

"U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum."
Passen één of meerdere aspecten bij u?

Sportieve vakantieganger

ja

"U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari, en u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
Passen één of meerdere aspecten bij u?

Avontuurlijke vakantieganger

ja

"U houdt wel van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in de rivier, bungeejumpen of diepzeeduiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om eventueel een tatoeage of piercing te laten zetten of staat open voor een vakantieliefde."
Passen één of meerdere aspecten bij u?

Reisgegevens

Vertrekdatum eerstkomende reis

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Vaccinatiegegevens

Heeft u eerdere vaccinaties gehad voor reizen of beroep

janee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad en wanneer?

Hepatitus A

Hepatitus A

datum inenting

Hepatitis B

Hepatitis B

datum inenting

Buiktyfus

Buiktyfus

datum inenting

Gele koorts

Gele koorts

datum inenting

Rabiës

Rabiës

datum inenting

DTP (Difterie, Tetanus en Polio)

DTP (Difterie, Tetanus en Polio)

datum inenting

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje (zo ja, graag meenemen)

janee

Medische gegevens

Bent u onder behandeling of controle van een arts?

janee

Gebruikt u medicijnen

janee

Gebruikt u de (anticonceptie-)pil?

janee

Bent u in verwachting?

janee

Bent u van plan dit op korte termijn te worden?

janee

Geeft u borstvoeding

janee

Bent u ergens allergisch voor?

janee

Kippeneieren?

janee

Medicijnen (antibiotica)?

janee

Bent u ooit geopereerd?

janee

Is uw milt weggehaald of werkt uw milt minder goed?

janee

Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft?

janee

Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?

janee

Lijdt u aan suikerziekte / psoriasis / epilepsie / een nierziekte / een leverziekte?

janee

Heeft u een maag- of darmaandoening?

janee

Heeft u een vaatprothese of pacemaker?

janee

Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners?

janee

Heeft u nu of in het verleden een depressieve stoornis of andere psychische problemen (gehad)?

janee

Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?

janee

Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/of malariatabletten?

janee

Bent u ooit flauwgevallen tijden of na een injectie of bloedafname?

janee

Bent u in militaire dienst geweest?

janee

Ik verklaar hierbij het formulier geheel naar waarheid te hebben ingevuld.

ja

Processing

The data has been submitted.